Dificuldades para conseguir autorização de exames, cirurgias e outros procedimentos são o principal motivo de reclamação dos consumidores contra planos de saúde.

É o que aponta levantamento do Instituto Ética Saúde (IES) com base em dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que analisou 334,6 mil Notificações de Intermediação Preliminar (NIPs) registradas de julho de 2025 a junho de 2026.

Cerca de 80% (268.277) das reclamações eram assistenciais, ou seja, relacionadas ao acesso ao cuidado. Nesse universo, as queixas sobre autorização e regulação de procedimentos somaram 82.549 registros (30,77%).

Na sequência aparecem problemas ligados ao rol de cobertura (19,38%), à rede credenciada (16,61%), ao reembolso (14,83%) e ao descumprimento do prazo máximo de atendimento (14,75%). Juntos, esses cinco motivos respondem por 77,2% de todas as NIPs analisadas pelo IES.

As entidades que representam as operadoras dizem que uma reclamação registrada não significa necessariamente irregularidade.

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fena Saúde) afirma que divergências podem gerar reclamações, mesmo quando não há descumprimento contratual. A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) ressalta que as NIPs recuaram 13,7% entre 2024 e 2025.

ANS afirma que vem adotando medidas para tornar a fiscalização mais ágil e estimular as operadoras a prevenir falhas no atendimento (leia mais abaixo).

Para Filipe Venturini, diretor executivo do Instituto Ética Saúde, a concentração das queixas indica que os problemas enfrentados pelos usuários dos planos não são casos isolados.

“A concentração de 77,2% das reclamações em apenas cinco problemas relacionados ao acesso evidencia um problema estrutural e operacional na relação entre operadoras e beneficiários”, afirma.

Segundo ele, os dados apontam dificuldades recorrentes especialmente em etapas essenciais, como a autorização de exames, cirurgias e outros procedimentos. A autorização de procedimentos, inclusive, fica na liderança das reclamações em todos os meses analisados.

Para a advogada Renata Vilhena Silva, especialista em direito à saúde, pacientes com câncer estão entre os que mais enfrentam conflitos com as operadoras. “A situação mais comum que leva o consumidor a reclamar de atendimento dos planos de saúde são os casos de oncologia, nos quais os tratamentos são longos e caros.”

Segundo ela, há divergências frequentes relacionadas ao rol da ANS (lista que define os procedimentos cobertos pelos planos) e também a medicamentos que constam na lista, mas têm diretrizes de utilização diferentes da indicação feita ao paciente.

A experiência do engenheiro químico Milton Coster, de 86 anos, mostra como uma autorização pode se transformar em problema mesmo depois de o procedimento ser realizado. Cliente de um plano familiar desde 1993, ele precisou passar por uma cirurgia cardíaca para tratar um problema na válvula aórtica.

Segundo Coster, após uma série de exames e do relatório médico informando a necessidade da cirurgia, o procedimento foi autorizado pelo plano e realizado normalmente. Dois meses depois, porém, ele recebeu do hospital uma cobrança de quase R$ 170 mil, sob a alegação de que a operadora não havia autorizado.

“Fiz vários exames que constataram esse problema na válvula e o plano sabia disso. Entramos com o pedido da cirurgia, aguardamos 21 dias ou até mais para a operadora responder e a resposta foi que a cirurgia poderia ser feita. Como depois de tudo dizem que não autorizaram?”, disse o aposentado, que precisou recorrer à Justiça para contestar a cobrança e ainda aguarda o desfecho.

Francineide Marinho, advogada do programa de saúde do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), diz que as reclamações dos usuários refletem dificuldades recorrentes no acesso aos serviços contratados.

“Negativas de coberturas e dificuldades de acesso a tratamentos e procedimentos são problemas históricos dos consumidores de planos de saúde”, afirmou. Ela lembra que, desde 2025, a regulamentação da ANS determina que a negativa de autorização seja informada de forma detalhada, em linguagem clara, indicando o motivo e a cláusula contratual ou dispositivo legal que a justifique, e recomenda que o consumidor guarde protocolos e solicite a negativa por escrito.

ANS informou que, entre julho de 2025 e junho de 2026, a Taxa de Intermediação Resolvida foi de 78,2%, ligeiramente abaixo dos 79,8% do período anterior, e que o número total de reclamações caiu 1,6%. Bruno Sobral, diretor-executivo da Fena Saúde, destaca que o setor atende cerca de 53 milhões de beneficiários, que realizaram mais de 2 bilhões de procedimentos em 2025, e que 95% das solicitações de autorização são processadas imediatamente, embora casos mais complexos exijam análise técnica ou junta médica.

Para o Instituto Ética Saúde, reduzir os conflitos passa por tornar os processos de autorização mais eficientes e previsíveis, com critérios claros, respostas dentro dos prazos e justificativas fundamentadas para eventuais negativas.

Em resposta à reportagem, ANS ressaltou, em nota, que os dados do levantamento devem ser interpretados com cautela. A agência informou que foram registrados 333.203 demandas médico-hospitalares no período, sendo 267.304 assistenciais – número ligeiramente menor que o apresentado pelo IES.

ANS afirmou ainda que não é possível afirmar que problemas relacionados à autorização de exames, cirurgias e outros procedimentos, isoladamente, liderem as reclamações assistenciais, pois o subtema Regras para Acesso aos Atendimentos reúne diferentes situações de negativa ou dificuldade de acesso às coberturas contratadas, em razão de mecanismos de regulação adotados pelas operadoras.

Desde maio de 2026, está em vigor um novo modelo de fiscalização que combina ações de orientação, prevenção e punição, de acordo com a gravidade de cada caso. A agência também destaca regras de transparência na relação com os beneficiários, como a obrigação de manter e oferecer, sem custo, registros das interações feitas pelos canais de atendimento.

Observação: Este texto mantém a linha argumentativa do original, com foco nas reclamações contra planos de saúde, as medidas regulatórias da ANS e as perspectivas de entidades representativas, sem acrescentar fatos não contidos nas fontes originais.

Fonte: Estadão Brasil